입교생 제출 서류 안내

(고2반)

(온라인 제출)

1. [양식1] 보험가입용 개인정보 동의서 1부

* 대면평가, 오프라인 강의 시 보험가입을 위함임

※ 12/26(화요일)까지, 이메일 (olympiad@kcsnet.or.kr)로 제출

PDF, hwp, jpg 모두 가능, 학생 이름 반드시 기입 필수

(입소식 당일 등록시 제출)

1. [양식2] 개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 동의서 1부(원본)

2. [양식3] 사진 및 동영상 촬영/게시 동의서 1부(원본)

3. [양식4] KChO2024 겨울학교 서약서 1부(원본)

4. [양식5] 응시지원서 1부(원본)

5. [양식6] 학교장 추천서 1부(원본)

6. 주민등록등본 1부(원본)

7. 고등학교 생활기록부 1부(사본)

※ 서류봉투에 담아, 봉투 겉면에 ‘학교명, 학생이름

(예: 000고등학교-000)’을 기입 후 입교식 당일 등록시

제출해 주시기 바랍니다.

[양식1] 이메일로 먼저 제출 필수

대한화학회 화학올림피아드 입교생 보험가입용 개인정보 동의서
2023년 12월 11일(월)
이름		소속
개인정보 수집 동의 여부	[ ] 동의함 [ ] 동의하지 않음
주민등록번호 (동의할 경우만 작성)	(주민번호 전체 기입해주세요) ※ 동의하지 않을 경우 입교 기간에 발생한 사고에 대해서 대한화학회에서 책임지지 않습니다.
이용 또는 제공 구분	[ V ] 목적외 이용 [ V ] 제3자 제공
목적 외 이용기관의 명칭 (목적 외 이용의 경우)	대한화학회	담당자	소 속 대한화학회
			성 명 김 예 림
			전화번호 02-3291-5457
제공받는 기관의 명칭 (제3자 제공의 경우)	KB 손해보험	담당자	소 속 KB 손해보험
			성 명 맹 만 영
			전화번호 1544-0114
이용하거나 제공한 날짜, 주기 또는 기간	고1: 2024.1.14. ~ 2024.1.20. (오프라인 입소시/실험수업시) 고2: 2024.1.14. ~ 2024.1.20. (오프라인 입소시/실험수업시)
이용하거나 제공한 형태	동의서 사본 제출
이용 또는 제공의 법적 근거	개인정보 보호법 [시행 2020. 8. 5.] [법률 제16930호, 2020. 2. 4., 일부개정] 제17조
이용 목적 또는 제공받는 목적	2024년 화학올림피아드 겨울학교 입교생 보험 가입
이용하거나 제공한 개인정보의 항목	주민등록번호

※ 상법732조에 의거하여 만 15세 미만자의 경우 사망보험 가입이 불가함을 안내드립니다.

[양식2]

개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서
성 명 / 성 별			소속기관(학교)
생년월일			만 14세 미만 (제출일 기준)	예 / 아니오
주소
전화번호	본인		이메일
	보호자
1. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항
수집·이용 목적	국제과학올림피아드 참가를 위한 고유 활동 - 교육, 시험, 관리, 평가, 성적 처리, 대회 참가, 보험가입, 통계 산출, 사업개선 자료 활용
수집 개인정보 항목	성명, 성별, 소속학교, 학년/반, 생년월일, 자택주소, 휴대전화번호(보호자 포함)와 이메일, 사진/동영상(증명사진, 행사/대회 사진 및 동영상), 수상실적, 상급학교 진학 시 진학 학교 및 전공
보유 및 이용기간	화학올림피아드 사업을 수행하는 동안 보유𐩐이용할 수 있으며, 정보제공자의 활동 기간이 완료된 후에 본인의 삭제요청이 있을 경우 삭제됩니다.
동의를 거부할 권리 및 미동의시 불이익	개인정보 보호법에 의거 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부하거나 동의 후에도 열람정지𐩐정정𐩐삭제𐩐파기 등을 요구하실 수 있으며, 동의 거부 시 관련 업무 수행이 불가하여 교육생 및 국제대회 참가 자격을 상실하게 됩니다.
수집·이용 동의 여부	☐ 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. ☐ 동의하지 않음
2. 제3자 제공에 관한 사항
제공받는 자	소속학교, 한국과학창의재단 및 상급 행정 기관(과학기술정보통신부, 대통령비서실)
제공받는 자의 개인정보 이용목적	수상실적 사실확인, 상급행정기관 보고, 학생 후속지원, 통계자료 산출, 행사개최, 보도자료, 기타 지원정책자료 활용(상업적 목적으로 제공하지 않음)
제공 개인정보 항목	수집 개인정보 항목
보유 및 이용 기간	국제과학올림피아드 참가 지원 사업 종료시 까지
동의를 거부할 권리 및 미동의시 불이익	개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있으며, 동의 거부 시 관련 업무 수행이 불가하여 교육생 및 국제대회 참가 자격을 상실하게 됩니다.
제3자 제공 동의 여부	☐ 개인정보 제3자 제공에 동의합니다. ☐ 동의하지 않음
개인정보 수집 및 이용에 관한 사항, 제3자 제공에 관한 사항을 안내받았음을 확인합니다. 동의서 제출일 기준 본인이 만14세 미만인 경우 법정대리인의 동의서명을 함께 제출합니다. 년 월 일 성 명 (서 명) 법정대리인(관계: ) 성 명 (서 명) 대한화학회(한국화학올림피아드 위원회)장 귀하

[양식3]

사진 및 동영상 촬영/게시 동의서

1. 대한화학회는 화학올림피아드 교육 및 대회출전과 관련하여 사진 및 동영상 촬영 게시를 위해 아래와 같이 동의를 요청드립니다.

2. 사진 및 동영상 촬영 게시 목적

- 대한화학회 홈페이지 및 화학올림피아드 홍보 목적의 페이스북, 유투브, 인스타그램 등 SNS 게시

- 대한화학회 화학올림피아드 관련 영상물 제작

3. 본인은 화학올림피아드 참여자로서 동 행사의 홍보를 위한 사진 및 동영상 촬영 게시에 동의합니다.

□ 동의         □ 동의하지 않음

20   년     월     일

성명:            (서명)

보호자 성명:            (서명)

[양식4]

서  약  서

성명:

생년월일:

소속:

학년:

상기 본인은 KChO2024 겨울학교에서 규칙을 준수하고 학업에 열중할 것이며 개인의 부주의로 인해 발생하는 개인이나 공공물의 손해는 본인이 책임질 것임을 서약합니다.

*겨울학교에서 제공되는 모든 내용은 저작권 법에 의해 보호되고 있으며, 무단 전재 및 상업적 이용을 금합니다.

*기숙사 사용 시 파손 등의 문제가 발생될 경우 학생 본인이 책임져야 함.

20   년     월     일

성명:            (서명)

보호자 성명:            (서명)

대한화학회 화학올림피아드위원회

Chemistry Olympiad Committee of the Korean Chemical Society

서울특별시 성북구 안암로 119 한국화학회관 4층 (우편번호 02856)
Tel 02-3291-5457 · Fax 02-953-2093

56th IChO 출전 한국대표학생 선발시험 응시지원서

학생	한글성명
	영문성명
	생년월일		주민등록번호
	E-mail		국적
보호자	한글성명
자택	주소	(우편번호)
	연락처	(학생CP)	(보호자CP)
학교	한글명
	영문명
	주소	(우편번호 )
	연락처	(유선)	(팩스)
	학년-반
	담임교사명

본인은 2024년 7월에 사우디아라비아 리야드(Saudi Arabia, Riyadh)에서 실시되는

제56차 국제화학올림피아드(56th IChO) 한국대표 선발시험의 응시 자격을 갖추었으며,

한국대표로 선발될 경우 과학 한국과 한국 청소년의 명예와 품위를 지키고

학자적 양심과 사명감으로 화학 발전을 위해 최선을 다할 것을 다짐하며 응시 지원서를 제출합니다.

년     월     일

학 생: (도장 날인 또는 서명)

학부모: (도장 날인 또는 서명)

대한화학회 화학올림피아드위원회 위원장 귀하

[양식5]

[양식6]

학 교 장 추 천 서

추천학생 성명:             (학년:      )

위 학생은 2024년 7월 1일 기준으로 만 20세 이하이며

2024년 7월에 본교에 재학 예정인 자로 2023년 7월

사우디아라비아 리야드(Saudi Arabia, Riyadh)에서 개최되는

제56차 국제화학올림피아드(56th IChO)

한국대표학생 선발시험의 적격자로 추천합니다.

국가대표학생으로써 명예와 품위를 지키고

학자적 양심과 사명감으로 최선을 다하도록 지도할 것입니다.

년       월      일

___________  고등학교장 (인)

대한화학회 화학올림피아드위원회 위원장 귀하